(1).jpg)
ВС РФ: если требование страховой организации об оплате сверхобъемной медпомощи основано на судебном акте по делу, где участвовал и ТФОМС, то фонд не может возражать о превышении объемов
Частная клиника выиграла у СМО спор по оплате сверхобъемной медпомощи, на основании исполнительного листа СМО выплатила медорганизации долг и неустойку, а затем попросила у ТФОМС о выделении целевых средств на оплату указанной задолженности. ТФОМС отказал СМО – по мотиву того, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи (Определение Верховного Суда РФ от 22 марта 2023 г. № 303-ЭС22-25745).
СМО обратилась в суд, но и в суде фонд указывал на то, что поскольку спорные услуги оказаны за пределами выделенных клинике объемов, то фонд не вправе производить оплату излишне оказанных услуг, объемы которых не скорректированы в установленном порядке, а у СМО нет права требовать оплаты от фонда.
Взыскивая спорную сумму в полном объеме, суды указали следующее:
- на основании пункта 123 Правил ОМС объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы,
- ч. 6 ст. 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медпомощи средств из НСЗ территориального фонда;
- в силу ч. 7 данной статьи Закона обращение СМО за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медпомощи для данной СМО из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается фондом одновременно с отчетом СМО об использовании целевых средств;
- в данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из НСЗ территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением арбитражного суда, которым подтверждена обязанность СМО уплатить медицинской организации задолженность за оказание медицинской помощи по ОМС;
- фонд имеет обязательства по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования медицинских организаций со стороны СМО – средства ОМС (целевые средства и средства НСЗ), получаемые от ответчика;
- п. 9 ст. 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении СМО средств из НСЗ территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медпомощи для данной СМО относятся: наличие у нее остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медпомощи; отсутствие средств в НСЗ территориального фонда; перечень является закрытым;
- при таких обстоятельствах, учитывая, что во исполнение решения суда, имеющего преюдициальное значение для рассмотрения настоящего спора, СМО уплатила клинике денежные средства, в отсутствие доказательств наличия оснований для отказа в предоставлении истцу средств из НСЗ сверх установленного объема средств на оплату медпомощи, суды пришли к выводу об удовлетворении иска.
Верховный Суд РФ отказал фонду в пересмотре дела, отметив следующее:
- заявленное в настоящем деле страховой организацией исковое требование основано на вступившем в законную силу судебном акте по делу, участником которого в качестве третьего лица выступал фонд,
- фонд не воспользовался своим процессуальным правом на обращение с апелляционной и кассационной жалобой и не представил возражения относительно допустимости и обоснованности оплаты медпомощи гражданам в объеме, превышающем установленный территориальной программой ОМС;
- при таких обстоятельствах доводы кассационной жалобы фонда не могут служить основанием для пересмотра оспариваемых судебных актов в порядке кассационного производства.
