Новости и аналитика Новости ВС РФ отказал во взыскании средств ОМС за сверхобъемную медпомощь, поскольку отказы в перераспределении объемов медпомощи не оспаривались

ВС РФ отказал во взыскании средств ОМС за сверхобъемную медпомощь, поскольку отказы в перераспределении объемов медпомощи не оспаривались

ВС РФ отказал во взыскании средств ОМС за сверхобъемную медпомощь, поскольку отказы в перераспределении объемов медпомощи не оспаривались 
© kanvag / Фотобанк Фотодженика

Тройка судей СК ЭС ВС РФ пересмотрела дело о взыскании более 7,5 млн руб. (задолженность и пени) по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС.

Долг образовался в связи с неоплатой медицинской помощи, которую медорганизация оказала сверх объемов, определенных ей решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС. СМО отказала в оплате исключительно по результатам МЭК, спорная медпомощь не экспертировалась.

Суды трех инстанций поддержали позицию медорганизации:

  • СМО могла (и даже должна была, по мнению суда первой инстанции) провести проверку объема и качества оказания услуг сверх установленного объема,
  • СМО от исполнения этой обязанности уклонилась,
  • стало быть, у СМО нет доказательств, что спорная сверхобъемная медпомощь была некачественной,
  • следовательно, следует применить правовую позицию Верховного Суда РФ, сформированную в п. 28 Обзора судебной практики ВС РФ № 4 (2018) (утв. Президиумом ВС РФ 26 декабря 2018 г.), а именно – при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медорганизацией требований, предъявляемых к предоставлению медпомощи, медуслуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке терпрограммы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Позднее (летом 2022 года, спустя 4 месяца после вынесения постановления судом кассационной инстанции) упомянутый п. 28 Обзора был из него исключен, а еще через месяц ВС РФ решил пересмотреть дело.

При пересмотре медорганизации было полностью отказано со ссылкой на то, что медорганизация не обжаловала отказы теркомиссии в перераспределении объемов медпомощи:

  • согласно ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату осуществляется в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным правилами ОМС. Применительно к спорному периоду такой порядок был установлен в Правилах ОМС, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н, и по п. 123 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой;
  • при этом оплата медпомощи сверх объемов, установленных Комиссией, для СМО является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении СМО предусмотрены санкции в виде уменьшения финансирования на 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств;
  • исходя из смыслового содержания ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и аналогичных положений, воспроизведенных в п. 110 Правил ОМС, оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, за пределами объемов, установленных решением Комиссии, не предусмотрена;
  • размер исковых требований в данном деле состоит из стоимости медпомощи, предъявленной сверх объёмов предоставления медпомощи за период с января по сентябрь 2017 г., уменьшенной на сумму, выделенную медорганизации дополнительно Комиссией в связи с корректировкой объёмов, о чём были заключены дополнительные соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (октябрь – ноябрь 2017 г.), и стоимости медицинской помощи, предъявленной сверх объёмов за декабрь 2017 г.;
  • таким образом, законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС – сторон соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медпомощи;
  • поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медпомощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между СМО и между медорганизациями относится к полномочиям Комиссии, то истец-медорганизация вправе была своевременно обжаловать имевшие место отказы Комиссии в выделении дополнительных объёмов медпомощи и финобеспечения;
  • из судебных актов следует, что подобный механизм медорганизация не использовала, решения Комиссии не обжаловала, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в установленном порядке не пересматривались и не изменялись применительно к спорному превышению объема медпомощи по терпрограмме ОМС и в отличие от иных случаев скорректированных объемов в 2017 года;
  • ошибочно считая, что предъявление к оплате реестров счетов и счетов на оплату медпомощи, виды которой входят в терпрограмму ОМС, являются достаточным основанием для возложения на СМО обязанности её оплатить (то есть применив действующий п. 28 Обзора судпрактики ВС РФ № 4 за 2018 год), суды не применили нормы права в их правильном истолковании и оставили без внимания также то, что факт оказания застрахованному лицу медпомощи в медицинской организации, согласно абз. 9 п. 67 Порядка организации и проведения контроля, подтверждается первичной медицинской документацией, которая истцом не предъявлялась ни страховой медицинской организации, ни суду (Определение Верховного Суда РФ от 31 августа 2022 г. № 302-ЭС22-6708).

Документы по теме:

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Читайте также:

https://svoymarket.com/sankt-peterburg/drugoe/zhurnal-registracii-temperatury-i-vlazhnosti-vozduha-40-listov-241 https://svoymarket.com/moskva/elektrika/trehfaznye-stabilizatory-rubin-csn-30000-3-104 https://svoymarket.com/moskva/oborudovanie/sanpropusknik-odnostoronniy-asp-hl-01-221 https://svoymarket.com/samara/otoplenie-i-ventilyaciya/tverdotoplivnye-piroliznye-kotly-otopleniya-185 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/energiya-voltron-500-hp-28 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/energiya-classic-20000-68 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/energiya-classic-9000-62 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/energiya-asn-8000-50 https://svoymarket.com/rostov-na-donu/remont-i-stroitelstvo/dekorativnaya-otdelka-fasadov-mramornoy-kroshkoy-106 https://svoymarket.com/moskva/elektroinstrumenty/svarochnye-apparaty-resanta-sai-160-73 https://svoymarket.com/moskva/delovie-uslugi/kredit-na-kartu-yandeks-dengi-qiwi-19 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/resanta-lux-asn-1000n-1-c-11 https://svoymarket.com/volgograd/elektroinstrumenty/apenda-ppokat-glubinnogo-vibpatopa-150 https://svoymarket.com/moskva/remont-i-stroitelstvo/remont-stankov-kzh-rt-kzts-rafamet-pressov-pb-pa-domkratov-110 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/energiya-voltron-15000-hp-36 https://svoymarket.com/moskva/elektrika/trehfaznyy-stabilizator-resanta-asn-6000-3-em-84 https://svoymarket.com/korolev/remont-i-stroitelstvo/monolitnyy-polistirolbeton-teplyy-beton-229 https://svoymarket.com/feodosiya/arenda-komnati-posutochno/komnata-17-m2-sobstvennik-177 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/energiya-asn-12000-n-55 https://svoymarket.com/sankt-peterburg/drugoe/individualnaya-karta-beremennoy-i-rodilnicy-111u-20-100-sht-242 https://svoymarket.com/feodosiya/arenda-doma-posutochno/dom-280-m2-sobstvennik-175 https://svoymarket.com/moskva/elektrika/trehfaznyy-gibridnyy-stabilizator-energiya-hybrid-45000-3-98 https://svoymarket.com/korolev/remont-i-stroitelstvo/stroitelstvo-domov-pod-klyuch-230 https://svoymarket.com/chita/stroymaterialy/beton-lyubyh-klassov-s-dostavkoy-212 https://svoymarket.com/moskva/elektrika/trehfaznye-stabilizatory-rucelf-sdv-3-90000-201 https://svoymarket.com/tver/santehnika-i-vodosnabzhenie/nasos-k8-18-k20-30-k45-30-km50-32-125-nasos-ecv-gidrant-gp-kolonka-kv-115 https://svoymarket.com/moskva/elektroinstrumenty/svarochnye-apparaty-resanta-sai-190k-74 https://svoymarket.com/volgograd/partnerstvo-i-sotrudnichestvo/kompaniya-pk-quot-gidrostroykomplekt-quot-ishchet-dilerov-258 https://svoymarket.com/moskva/elektrika/trehfaznyy-gibridnyy-stabilizator-energiya-hybrid-60000-3-99 https://svoymarket.com/chita/stroymaterialy/but-kamen-optom-ot-proizvoditelya-211 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/energiya-classic-20000-68 https://svoymarket.com/moskva/elektrika/trehfaznye-stabilizatory-rucelf-sdv-3-15000-194 https://svoymarket.com/moskva/elektrika/trehfaznyy-stabilizator-resanta-asn-9000-3-em-85 https://svoymarket.com/volgograd/ruchnye-instrumenty/arenda-prokat-gidravlicheskie-ruchnye-nozhnicy-138 https://svoymarket.com/moskva/spectehnika/minitraktor-s-h-yanmar-ke-4d-kuzov-4a-selskohozyaystv-mini-traktor-4h4-freza-krysha-narabotka-332-mch-215 https://svoymarket.com/moskva/stroymaterialy/pronikayushchaya-gidroizolyaciya-kristallizol-monolit-251 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/resanta-lux-asn-5000n-1-c-15 https://svoymarket.com/volgograd/elektroinstrumenty/arenda-prokat-kleshchi-kontaktnoy-svarki-142 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/energiya-voltron-2000-hp-31 https://svoymarket.com/volgograd/elektroinstrumenty/arenda-prokat-shtroborez-35-pylesos-25-bosch-149 https://svoymarket.com/volgograd/elektroinstrumenty/arenda-prokat-kleshchi-kontaktnoy-svarki-142 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/energiya-classic-5000-58 https://svoymarket.com/moskva/stroymaterialy/kristallizol-w12-247 https://svoymarket.com/volgograd/drugoe/arenda-prokat-moyki-vysokogo-davleniya-128 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/energiya-asn-5000-n-49 https://svoymarket.com/moskva/elektrika/trehfaznye-stabilizatory-rubin-csn-20000-3-103 https://svoymarket.com/moskva/elektrika/invertory-energiya-ibp-garant-1000-234 https://svoymarket.com/rostov-na-donu/remont-i-stroitelstvo/otdelka-zabora-shtukaturkoy-mramornaya-kroshka-107 https://svoymarket.com/samara/otoplenie-i-ventilyaciya/teplyy-pol-oriental-drim-obogrev-doma-otoplenie-dachi-184 https://svoymarket.com/moskva/drugoe/resanta-asn-1500-1-c-4
Бизнес площадка и доска объявлений нового поколения!Откройте свой онлайн-магазинСвой личный блогПокупайте и продавайте товары безопасно!
https://films.rustec.su
https://www.rustec.su
https://utorrentfilmi.rustec.su
https://steambuy.rustec.su
https://tsargrad.rustec.su
https://60-minut.rustec.su
https://100ballnik.rustec.su
https://rufilmtv.rustec.su
https://sorokanews.rustec.su
https://championat.rustec.su
https://qostanay.rustec.su
https://stoigr.rustec.su
https://5finansymm.rustec.su
https://arhtehnoplus.rustec.su
https://koranchitat.rustec.su
https://blogfreo.rustec.su
https://more-novinok.rustec.su
https://certificatione.rustec.su
https://bellady.rustec.su
https://sexgorod.rustec.su
https://kokose.rustec.su
https://protinok.rustec.su
https://sexdoma.rustec.su
https://sexreal.rustec.su
https://pornrusskoe.rustec.su
https://abc001.rustec.su
https://fapguru.rustec.su
https://pornoall.rustec.su
https://0porno.rustec.su
https://prosto.rustec.su
https://pornolabe.rustec.su
https://etotope.rustec.su
https://pornohui.rustec.su
https://sexsosedki.rustec.su